La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) s’applique uniquement aux médecins libéraux, généralistes comme spécialistes. Sur le principe, elle contribue à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la convention médicale. Les indicateurs, généralement au nombre de 4 à 6, ont été revus à plusieurs reprises depuis sa création.
Pour ceux qui s’en souviennent, la Rosp succède à une mesure expérimentale, le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), et marque un tournant dans la rémunération des médecins libéraux français traditionnellement rémunérés à l’acte, dans le but d’introduire une part de paiement à la capitation (composée d’un forfait de base assorti de forfaits divers et de paiements à l’acte). La Rosp consiste par conséquent à accorder une rémunération supplémentaire aux médecins acceptant de faire évoluer leurs pratiques sur certains critères, aussi bien médicaux qu’économiques ; il est bien question ici de paiement à la performance.
« La Rosp, plus qu’un intérêt financier, est vécue comme un levier d’amélioration des pratiques ». Pr Christophe Leroyer, président de la Fédération française de pneumologie
La convention médicale de 2016 a conforté ce dispositif en faisant, d’une part, évoluer les indicateurs conformément aux recommandations médicales, et d’autre part, en permettant de modifier les indicateurs afin de renforcer notamment leur impact sur la qualité des pratiques et l’efficience des soins. Au cours de l’année 2018, les partenaires conventionnels ont apporté des modifications aux indicateurs et aux règles de gestion de la Rosp (Avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie signée le 25 août 2016 (PDF) et Décision du 30 octobre 2018 de l’Uncam relative à la modification du dispositif de Rosp des médecins libéraux conventionnés). Les règles de calcul des indicateurs et de la rémunération ont été ensuite revues à compter de 2019.
La Rosp en pneumologie concernerait la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’enquête conjointe Haute autorité de santé (HAS)- Caisse nationale d’Assurance-maladie sur le parcours de soins du patient BPCO servant de support consistant pour élaborer des indicateurs pertinents. L’asthme, les pathologies infectieuses, la prise en charge du tabagisme sont d’autres champs d’activité potentiels.
De manière générale, les indicateurs doivent concerner des pathologies fréquentes, porter sur des actes inscrits dans la nomenclature et cotés, faire l’objet d’une marge d’amélioration, et pouvoir être extraits facilement du système national des données de santé (SNDS) de l’Assurance-maladie. « Nous sommes actuellement en négociation car ce que nous avons proposé peut aisément être repéré dans le dossier médical du patient, à l’instar d’une évaluation standardisée du sommeil ou des préconisations vaccinales, par exemple, explique Christophe Leroyer. Or, l’Assurance-maladie n’a pas accès au dossier patient. Afin de contourner cette difficulté, une déclaration sur l’honneur du praticien pourrait être instituée, avec d’éventuels contrôles aléatoires. Cette question du traçage aisé et/ou automatisé par l’Assurance-maladie est une difficulté à franchir. Un indicateur correspondant à cet impératif serait par exemple le pourcentage de prescriptions de substituts nicotiniques (SN), d’autant que ce taux est relativement faible (15 SN/an/ pneumologue) et peut progresser. Une première réunion cordiale avec l’Assurance-maladie s’est tenue courant novembre 2022. Nous attendons leur avis sur les indicateurs que nous leur avons proposé, ainsi que d’autres qu’ils nous soumettraient. Un objectif de quatre indicateurs est raisonnable. Une fois qu’ils seront définis, les rémunérations seront fixées lors des négociations conventionnelles, lesquelles doivent être signées fin févier 2023. La révision en cours de la nomenclature des actes en pneumologie constituera une aide certaine pour désigner des indicateurs plus fiables. L’objectif est bien d’améliorer les pratiques ; les incitations financières étant aujourd’hui peu ambitieuses, aux alentours de 200-250 euros/an/patient. »
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