5 juillet 2022

Les formulaires et courriers de l’Assurance-maladie reçus par les médecins, généralistes et spécialistes, mais également les procédures, ont l’obligation légale de passer entre les mains de l’instance de simplification administrative, plus exactement le Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives (CTPPN), créé il y a 16 ans. Celui-ci doit examiner la forme comme le fond avant toute mise en place, dans l’optique d’alléger la charge administrative des soignants, mais aussi d’en simplifier le langage pour une meilleure compréhension.

Les explications du Dr Dominique Proisy, pneumologue libéral (Soissons, Aisne), qui siège au CTPPN depuis sa mise en place.

La problématique de la simplification des documents administratifs concernant les médecins, source de tracasseries, est apparue au décours de la campagne pour les élections des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) en 2006. Parce qu’il s’agissait d’un phénomène déjà assez prégnant à l’époque, le ministre de la Santé et des Solidarités en poste, Xavier Bertrand, avait confirmé cette nécessité de simplifier l’administratif demandé aux professionnels de santé. Le directeur de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM), Frédéric Van Roekeghem, avait alors en septembre 2006 installé cette instance, devenue par la suite en 2009 le Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives (CTPPN). Dès 2006, les dossiers étaient nombreux sur la table : le dossier médical unique à remplir pour les patients désireux d’entrer en maison de retraite (EHPAD), la facilitation des transferts de régimes de Sécurité sociale (pour les étudiants en particulier) et le préremplissage des déclarations URSSAF. L’instance s’est aussi penchée sur les certificats médicaux de non contre-indication à la pratique sportive. La rédaction des protocoles ALD était également inscrite au programme.

« Au sein de l’instance de simplification administrative siègent les syndicats représentatifs, indique le Dr Dominique Proisy, pneumologue libéral (Soissons, Aisne), qui y siège lui-même depuis sa création (excepté de 2016 à 2018) en tant que représentant de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), et membre du Syndicat de l’appareil respiratoire (SAR) depuis 2008. Le projet était ambitieux car avec le recul, je dirais que ce fut au mieux une instance chargée d’une « moindre complexification ». J’ai toujours eu comme leitmotiv de rester au plus proche des préoccupations et des contraintes quotidiennes des médecins de terrain, qui ne sont pas forcément des médecins « geek ». Les premiers travaux ont porté sur la « paperasserie » générée par l’activité soignante, les différents formulaires et courriers que recevaient les médecins ainsi que leur formulation. En effet, certains contenus allaient parfois à l’encontre du droit français (médecin coupable a priori ou ressenti comme tel), ou comportaient une certaine agressivité (délai imparti court, etc.), voire un manque flagrant de clarté et de propos explicites. L’objectif est souvent de simplifier l’appréhension des formulaires, parfois pour le moins abscons. »

Objectif principal : dégager du temps médical

Depuis, plusieurs dossiers concernant des démarches récurrentes en pratique quotidienne ont abouti. « Nous avons notamment simplifié de manière significative les procédures d’accord préalable pour les pathologies en ALD, l’adjonction d’avenants de manière simple, homogénéisé les horaires de sortie en cas d’arrêt de travail, et, point essentiel, obtenu l’abandon des pièces justificatives dans les dossiers de demande de mise en ALD (2009). Par exemple, le médecin n’a plus à fournir l’histologie au dossier de demande d’ALD pour un patient souffrant d’un cancer bronchopulmonaire. Outre un allégement de la tâche administrative, il s’agissait d’imposer une relation de confiance. »

A partir de 2008, dans le cadre de la réorganisation du système de soins, l’instance de simplification administrative a œuvré en faveur de la création du guichet unique, pour donner suite à la demande des jeunes médecins de simplifier les démarches administratives en vue de leur installation. L’expérimentation concluante menée dans l’Aisne en 2014, avec la participation active de l’URPS Picardie, a ainsi permis d’étendre le dispositif au reste du territoire national.

L’autre versant du travail du CTPPN a consisté à accompagner la dématérialisation de l’administratif. « Nous avons défendu dès 2010 le fait que le médecin devait travailler sur son propre poste de travail, se souvient Dominique Proisy, et ainsi exigé l’interopérabilité entre les différents systèmes d’exploitation. Toute tâche devait être réalisable depuis le logiciel métier du médecin. De plus, la portabilité était une condition non négociable à mon sens : le dossier ALD devait être unique et permanent, que la personne change de régime (général, MSA ou RSI) ou de département de résidence en France. Mais ce dossier avance trop lentement. »

La dématérialisation essentielle de l’administratif médical

Les conditions de la dématérialisation de l’administratif médical est un point fondamental, à la fois pour ne pas accroître la charge administrative du médecin, mais également pour ne pas transformer les soignants en agents de l’Assurance-maladie. « Le médecin ne doit pas avoir à se rendre sur le site de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM) pour y travailler, souligne le Dr Proisy, puis réintégrer les éléments à l’intérieur de son logiciel métier. Pour un arrêt de travail, une demande d’entente préalable, celui-ci travaille sur son logiciel métier, qui transmet ensuite à la CNAM. Depuis 2010, de nombreux outils de dématérialisation ont été mis en place qui ont été intégrés progressivement dans les logiciels métiers (arrêt de travail, déclaration de médecin traitant, protocole ALD). Un autre principe sur lequel je n’ai jamais transigé est que si l’on devait transmettre un document, ou en intégrer certains dans le DMP, la procédure devait être la plus simple possible, idéalement unique. La dématérialisation pour la Caisse ne doit pas impliquer une surcharge de travail paperassière pour le praticien. »

Une instance technique et non politique

Dans la loi, tout nouveau formulaire (arrêt de travail, prescription de transport, assistance respiratoire) doit être soumis à l’examen par le CTPPN, lequel se réunit deux à trois fois par an. Celui-ci rédige ensuite un avis consultatif. « Nos demandes n’ont pas toujours été satisfaites, signale Dominique Proisy, mais, de manière générale, les projets sont finalisés en prenant en compte nos remarques et nos exigences. »

La nouvelle demande d’admission préalable (DAP) pour la pression positive continue (PPC) dans le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAS), mais également le formulaire concernant l’oxygénothérapie « sont les derniers documents à nous avoir été soumis, très tardivement d’ailleurs, remarque le Dr Proisy. Depuis 2019, la DAP pour la PPC n’est donc plus gérée par le prestataire ; le médecin pneumologue la remplit de manière dématérialisée sur Amelipro mais l’édite sous forme papier – soit une dématérialisation inaboutie – pour que le patient l’envoie à la Caisse d’Assurance-maladie qui donne son avis, et qui transmet la DAP aux services administratifs. Ma demande d’envoi du document dématérialisé par messagerie sécurisée au médecin conseil est une requête maintes fois réitérée lors de commissions paritaires locales et régionales mais sans retour positif à ce stade. Alors même qu’il est possible d’échanger via ladite messagerie ! Nous sommes donc encore bien loin de l’efficacité des informaticiens de la Silicon Valley et du donnant-donnant : dématérialisation pour la Caisse, mais également pour le médecin ! »

A noter, la Caisse s’est soustraite à l’avis de la commission dans le cas des certificats d’arrêt de travail. De ce fait, depuis ce mois de juin, le médecin rédige le certificat à partir du site Amelipro, ce qui est contraire à la philosophie du CTPPN, comme expliqué dans le cas de la DAP pour la PPC.

Les dernières affaires portées à l’instance de simplification administrative en 2019 ont concerné un projet de cartographie de l’offre de soins et des caractéristiques de la population (REZONE) en vue de l’installation des jeunes médecins, ainsi que l’administratif lié à la constitution d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

La dernière réunion de la CTPPN remonte à novembre 2019, avant la pandémie de Covid-19.

La reprise des réunions est prévue en juillet 2022. « Les sujets ne nous ont pas encore été communiqués, ajoute le Dr Proisy, mais les même principes guideront toujours nos propositions. Le dossier médical partagé (DMP), désormais partie intégrante de l’espace numérique de santé, et son alimentation par les professionnels de santé, ainsi que la prescription électronique de médicaments seront très probablement au programme. Tout d’une histoire sans fin. »

Hélène Joubert