Somnolence au volant : certificat d’aptitude, test de maintien de l’éveil et rôle du médecin somnologue…
Le regard d’un praticien agréé pour le permis de conduire
Le Dr Dominique Richter, médecin agréé pour le permis de conduire, qui préside le SMACMAC (Syndicat des Médecins Agréés pour le Contrôle Médical d’Aptitude à la Conduite), qui est l’organisation représentative des médecins agréés en France. Le Dr Richter assure également l’interface entre les médecins agréés et la Délégation à la Sécurité Routière (DSR).
SAR : La persistance d’une somnolence diurne liée à un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), même sous pression positive continue, conduit à un avis défavorable pour la conduite automobile. Quel texte réglementaire encadre cette situation ?
Dr Dominique Richter : L’arrêté du 28 mars 2022 constitue la base réglementaire pour l’évaluation médicale des patients présentant un SAOS. Il encadre légalement le risque accidentel lié à la somnolence*. Cet arrêté, qui remplace ceux des 18 décembre 2015 et 21 décembre 2005, fixe la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire, ou sont susceptibles d’entraîner la délivrance d’un permis à durée de validité limitée. La somnolence au volant augmente en effet le risque accidentel automobile. C’est d’ailleurs la première cause de mortalité sur autoroute (30 % des accidents mortels) et elle est responsable de 10 à 20 % de l’ensemble des accidents de la route.
Le paragraphe 4.3 « Troubles du sommeil » de cet arrêté définit le SAOS modéré par un index d’apnées-hypopnées horaire entre 15 et 29, et le SAOS sévère par un index supérieur ou égal à 30. Il stipule que les deux syndromes – modéré et sévère – « sont obligatoirement associés à une somnolence diurne excessive. »
Quel est le rôle du médecin agréé ?
Dr Richter : Le médecin agréé intervient uniquement après stabilisation du SAOS, lorsque le traitement par PPC est correctement utilisé, depuis au minimum quatre semaines. Une aptitude temporaire d’une durée maximale de trois ans peut alors être délivrée à l’usager utilisant un permis du Groupe 1 /Léger (permis A/motos et B/voitures), et d’un an dans le cadre des permis du Groupe 2 /Lourd (permis C/poids lourd et D/bus ainsi que Taxi, ambulances, ramassage scolaire, transport public de personnes, enseignants d’auto-école).
Mais attention à la mauvaise compréhension de ce texte réglementaire : le diagnostic d’apnées du sommeil n’entraîne pas en soi une interdiction de conduire. Le risque apparaît uniquement en cas d’hypersomnolence ou de somnolence résiduelle malgré une observance correcte du traitement par PPC. La conduite peut être autorisée sous traitement, sous réserve d’une efficacité démontrée de celui-ci et d’un avis spécialisé confirmant la réduction des apnées/ hypopnées (sans plus de précisions). Le bilan spécialisé règlementaire inclut un test de maintien de l’éveil (TME) pour évaluer la vigilance chez les patients présentant un SAOS. L’arrêté ne précise pas quel type de test doit être pratiqué ; la liberté est laissée au médecin spécialiste et au médecin agréé dans le choix de la preuve. Des projets de recherche sont en cours pour définir différents tests standardisés de maintien de l’éveil dont la réalisation serait plus facile que le test classique, lequel nécessite une hospitalisation d’environ 24 heures.
Une précision importante : la mission du médecin agréé n’est ni policière ni judiciaire. Celui-ci ne retire pas le permis ; il formule un avis technique destiné au préfet, seule autorité habilitée à décider de l’aptitude à la conduite. En pratique, le préfet suit l’avis du médecin agréé.
Le formulaire CERFA signé par le médecin agréé correspond à un avis médical, et non à un certificat. Aucune pathologie n’y figure. Le préfet reçoit uniquement une conclusion administrative sur l’aptitude médicale à la conduite, sans indication du diagnostic. Les restrictions éventuelles relèvent du cadre réglementaire, notamment de cet arrêté du 28 mars 2022. Je tiens à préciser que l’évaluation de la somnolence résiduelle ou de l’hypersomnolence n’est pas réalisée par le médecin agréé. Ce dernier observe uniquement l’usager lors de la consultation, mais ne peut pas apprécier de manière fiable l’état de vigilance sans disposer de documents médicaux.
Comment le patient peut-il procéder alors que l’accessibilité d’un TME reste limitée ?
Dr Richter : Sur le plan réglementaire, tout usager doit bénéficier d’un TME. La difficulté est renforcée pour les conducteurs professionnels, qui dépendent directement de cette aptitude pour exercer leur activité.
La problématique centrale réside dans l’évaluation du risque de somnolence résiduelle, l’efficacité documentée du traitement. Deux cas de figure : si un TME a pu être réalisé, l’aptitude est établie sans difficulté. Le choix du TME se fait en fonction du niveau de risque de somnolence.
L’usager doit donc présenter, lors de ce rendez-vous avec le médecin agréé du permis de conduire, des examens attestant d’un SAOS équilibré, confirmant l’absence de somnolence diurne et la réduction des apnées et d’une observance correcte du traitement par PPC. Rien de plus facile pour obtenir ces documents puisque le spécialiste du sommeil renouvelle la prescription chaque année et fournit un compte-rendu, lequel est indispensable lors de la visite chez le médecin agréé.
Quels documents un médecin somnologue doit-il remettre au patient en prévision de sa visite auprès du médecin du permis de conduire ?
Dr Richter : Pour la consultation d’aptitude auprès du médecin agréé, je pourrais conseiller au médecin somnologue de fournir au patient le compte-rendu de la consultation annuelle, attestant que la vigilance est devenue à un niveau normal et que le risque de somnolence diurne dans les actes de la vie courante est négligeable. Le patient devrait également présenter les données d’observance de la PPC, fournies par le prestataire de service.
Que doit faire l’usager « recalé », en lien avec son médecin somnologue ?
Dr Richter : Si quelques apnées résiduelles ne contre-indiquent pas la conduite, en revanche, un index résiduel de 25 à 30 événements par heure constitue une incompatibilité temporaire. Le permis n’est pas retiré définitivement : la conduite redevient possible dès que le traitement stabilise le SAOS.
Lorsqu’un usager est déclaré inapte, la démarche consiste pour lui à montrer, après quelques semaines ou quelques mois, qu’il a repris correctement son appareillage, qu’il a retrouvé ainsi une stabilité respiratoire nocturne et qu’il ne présente aucun risque de somnolence diurne dans les actes de la vie courante dont la conduite. Il doit alors retourner consulter le spécialiste du sommeil, puis revenir devant un médecin agréé avec les éléments prouvant l’efficacité du traitement : courbes d’apnées réduites, observance satisfaisante, amélioration clinique. À ce stade, une aptitude temporaire pourra être délivrée pour une durée maximale de 3 ans. Pour des situations complexes, telles qu’une inobservance manifeste ou un déni des symptômes, une aptitude de six mois permet un suivi rapproché.
À qui revient la responsabilité en cas d’accident impliquant un patient atteint de SAOS ?
Dr Richter : Le médecin agréé s’appuie donc sur deux éléments : l’avis du spécialiste et les données d’observance. Je rassure les médecins somnologues : le médecin spécialiste du sommeil ne prend pas position sur l’aptitude ; il décrit l’état clinique du patient. La décision de l’aptitude à la conduite revient intégralement au médecin agréé, seul signataire du CERFA, lequel est, je le répète, un document strictement administratif qui ne fait pas état de la pathologie.
La responsabilité, à l’occasion d’un accident de la route impliquant un patient avec un SAOS, repose donc exclusivement sur le médecin agréé, et non sur le spécialiste du sommeil, qui ne fournit qu’un avis. Le médecin agréé engage sa responsabilité en attribuant ou en refusant l’aptitude, même en l’absence de TME.
Quel message voulez-vous adresser aux pneumologue ?
Dr Richter : Celui d’évoquer au patient systématiquement, dès le diagnostic d’un SAOS, la problématique de l’aptitude à la conduite. Les médecins somnologues n’ont pas le droit d’adresser directement un patient à un médecin agréé du permis de conduire, mais ils peuvent d’une part lui conseiller individuellement cette démarche et, d’autre part, l’indiquer clairement dans le courrier transmis au médecin traitant.
Un médecin somnologue rédige habituellement un compte rendu pour le médecin traitant après la consultation. Ce courrier mentionne la pathologie susceptible d’altérer la conduite et devrait systématiquement préciser que le somnologue a conseillé au patient de consulter un médecin agréé. Cette démarche reste essentielle pour tracer, dans le dossier médical informatisé, l’information donnée au patient concernant un risque pouvant interférer avec la conduite.
De son côté, le médecin traitant ne peut pas, lui non plus, adresser directement le patient vers un médecin agréé, mais il peut formuler une recommandation explicite. La prise de rendez-vous relève uniquement du patient. Par conséquent, en cas d’accident, l’usager qui n’a pas réalisé ces démarches s’expose à un refus de prise en charge par l’assurance. L’assureur, lors d’une expertise, accède aux données médicales via son médecin conseil et identifie la présence d’un SAOS. L’absence de déclaration constitue alors un manquement, assimilé à un risque volontaire non signalé par l’usager. Car il faut savoir qu’avant toute consultation d’aptitude, l’usager doit compléter l’auto-questionnaire figurant en annexe III de l’arrêté du 28 mars 2022. Ce document comporte des questions sur l’existence d’un SAOS et sur l’utilisation d’un appareillage nocturne. Si l’usager répond négativement, le médecin agréé ne peut pas conclure différemment en l’absence de signe manifeste pendant la consultation. Une déclaration mensongère engage exclusivement la responsabilité de l’usager. En cas d’accident, l’assurance peut considérer que la dissimulation d’un SAOS a compromis la sécurité routière et refuser toute prise en charge des dommages.
Le mot clé pour les médecins somnologues est donc « traçabilité » ?
« Traçabilité » est bien l’enjeu principal : le médecin qui identifie une pathologie pouvant compromettre la sécurité routière doit conserver la preuve qu’il a informé le patient de la nécessité de la validation par un médecin agréé d’une aptitude à la conduite pour prendre le volant. L’arrêté du 28 mars 2022 est opposable, au médecin comme au conducteur.
Le somnologue doit consigner systématiquement son conseil au patient dans son dossier patient et dans son courrier au médecin traitant. Il y précise que le patient doit consulter un médecin agréé pour l’évaluation de son aptitude à la conduite. C’est important : l’objectif est de conserver une trace écrite de l’information délivrée. Cette documentation doit figurer dans le dossier médical informatisé du patient afin de protéger le spécialiste, attestant que le conseil a été donné.
Propos recueillis par Hélène Joubert
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